Formulaire d’inscription Veuillez soumettre les informations ci-dessous: À propos de votre enfantAnnée pour entrer à l'école AkivaAnnée pour entrer à l'école Akiva*20212022202320242025Nom de famille*Prénom*Prénom hébraïque*Sexe*MasculineFéminineDate de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance*Votre enfant est-il juif par sa naissance?*OuiNonVotre enfant a-t-il été adopté?*OuiNonSi oui, a-t-il été converti?*OuiNonVeuillez joindre le certificat y afférant pour l'enfant*(max. 2Mb)Types de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.La mère est-elle juive?*NonOui, dès la naissanceOui, de la conversionVeuillez joindre le certificat y afférant pour la mère(max. 2Mb)Types de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.Langue maternelle de l’enfant *Autres langues parlées à la maisonÉcole actuelle*Autorisez-vous l'école Akiva à contacter la garderie actuelle de votre enfant ?*OuiNonS/OGrade actuel*INSCRIPTION AU GRADE ET L’ANNÉE SCOLAIRE :*-- Choose one --Junior KindergartenKindergartenGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4Grade 5Grade 6Photo de la familleVeuillez télécharger une photo de votre familleTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.Éligibilité en anglais : Tous les étudiants admissibles à étudier en anglais au Québec doivent faire partie de la section anglaise de l'école Akiva. Tous les étudiants sans éligibilité en anglais feront partie de la section française de l'école Akiva.Est-ce que votre enfant est admissible à l'enseignement en anglais?*OuiNonJe ne sais pasCopie du certificat d’admissibilité de l’enfantTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.L'enfant est-il transféré d'une autre école ?*OuiNonBulletin de notes final de l’année scolaire précédente *Types de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.Dernier bulletin de notes de l’année en cours *Types de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.ÉLÈVE TRANSFÉRÉ: Votre enfant at-il un PI (plan d’intervention)?*OuiNonVotre enfant a-t-il des besoins particuliers (physiques, pédagogiques, sociaux, comportementaux)?*OuiNoVeuillez préciser*Si oui, veuillez en fournir une copieTypes de fichiers acceptés : jpg, gif, tiff, png, pdf.Parent #1Nom* Dr.MissMr.Mrs.Ms.Prof.Rev. Titre Prénom Nom Relation à l'enfant*ParentGardienAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone au domicileTéléphone cellulaire*Adresse courriel* Lieu de naissance*Profession*Nom et adresse de l'entreprise*(enter N/A if not applicable)L'enfant vit avec ce parent*Temps pleinTemps partielJamaisAVEZ-VOUS FRÉQUENTÉ UNE ÉCOLE JUIVE? *OuiNoSI OUI, LAQUELLE?*VOUS ÊTES UN ANCIEN ÉLÈVE D’AKIVA? *OuiNonSI OUI, SOUHAITEZ-VOUS AJOUTER VOTRE NOM À NOTRE LISTE DE COURRIEL D’ANCIENS ÉLÈVES?*OuiNonÊtes-vous membre d'une synagogue?*OuiNonS'il y a lieu, laquelle?*Parent #2Nom* Dr.MissMr.Mrs.Ms.Prof.Rev. Titre Prénom Nom Relation à l'enfant*ParentGuardianVotre adresse est-elle la même que celle du parent n°1 ?*OuiNonAdresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone au domicileTéléphone cellulaire*Adresse courriel* Lieu de naissance*Profession*Nom et adresse de l'entreprise*(entrez S/O si sans objet)L'enfant vit avec ce parent*Temps pleinTemps partielJamaisAVEZ-VOUS FRÉQUENTÉ UNE ÉCOLE JUIVE? *OuiNonSI OUI, LAQUELLE?VOUS ÊTES UN ANCIEN ÉLÈVE D’AKIVA? *OuiNonSI OUI, SOUHAITEZ-VOUS AJOUTER VOTRE NOM À NOTRE LISTE DE COURRIEL D’ANCIENS ÉLÈVES?*OuiNonÊtes-vous membre d'une synagogue?*OuiNonS'il y a lieu, laquelle?*Situation familialle*Marié(e)Séparé(e)Divorcé(e)Conjoint(e) de faitÀ propos de votre familleLes jeunes frères et sœurs ne sont pas à AkivaNomDate de naissanceSexe Informations générales1. Pourquoi souhaitez-vous envoyer votre enfant à Akiva?* 2. Décrivez toute implication communautaire ou dans la communauté juive que vous et votre famille avez vécue.* 3. S’il y a d’autres informations que vous souhaitez partager sur votre famille, sentez-vous à l’aise d’ajouter des commentaires ci-dessous* Frais d'inscription* Prix: $ 50.00 CAD Veuillez noter que les demandes soumises sans paiement ne seront pas traitées. Δ
